职务职称

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最高学历、学位

最高学历获得时间

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专业

联系电话

研修方向

研修类别

□国内  □国外

研修地点（学校）

研修开始时间

研修结束时间

近两年内是否参加过学校选派研修

是□      否□

考核情况

（分年度填写）

（考核年度及考核结果）

近几年表现情况

（包括政治思想、教育教学、科研服务等方面情况）

研修计划

（包括研修目的、研修内容、具体安排、预期成果以及返校后规划等。）

研修任务

（通过研修具体完成的任务目标，论文、课题、展览作品等）

申请人签字：                年   月  日

教研室意见

   签字（盖章）：            年    月   日